במסגרת תביעה שהתנהלה באמצעות משרדנו כנגד בית החולים שיבא והסתיימה במסגרת הסכם פשרה לו ניתן תוקף של פסק דין (ת.א. ר' נגד המרכז הרפואי חיים שיבא תל השומר) פוצתה התובעת בסכום של כ- 3 מיליון ₪ לאחר שטופלה בתרופה נוגדת קרישת דם (מסוג "הפרין") שניתנה לה, לטענתה, ללא קבלת ייעוץ המטולוגי (צוות קרישה) וללא מינון וללא ניטור קפדני ובעצם ללא קבלת תוצאות המעבדה כמתחייב לפני המשך מתן ההפרין. כתוצאה מכך נגרם לתובעת דימום מוחי וכיום הינה נכה תפקודית בשיעור של 100 אחוז.
במקרה הנדון התובעת שהיתה בשנות החמישים לחייה הגיעה לחדר מיון במרכז רפואי שיבא תל השומר מאחר וסבלה מכאבי ראש וטשטוש בראייה. כעבור יממה, ולאחר שטופלה בתרופה נוגדת קרישה מסוג "הפרין", שניתנה לטענתה ללא ייעוץ צוות קרישה ובהיעדר מינון מתאים למצבה וללא ניטור קפדני וזאת חרף תוצאות בדיקות סיטי שהבהירו כי מצבה מתדרדר והיא הופכת שקועה הכרתית עם סטיית קו אמצע, המשיך הצוות הרפואי לתת לה את ההפרין ללא הקפדה על מינון וניטור וללא תיעוד בנושא זה עד שכתוצאה מכך פיתחה דימום מוחי שלווה בהתדרדרות נוירולוגית. רק כתוצאה מניתוח מוצלח ביותר שהציל את חייה, ושנערך על ידי המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים שיבא תל השומר, על ידי ד"ר שגיא הר נוף , ניצלו חייה היא נותרה בחיים ועוברת שיקום מוצלח יחסית למצבה.
אין ולא יכול להיות חולק כי מצבה הרפואי של התובעת חייב שיקול דעת מעמיק והתייעצות עם מומחים, בין היתר המטולוג. לאור חומרת מצבה וקיום דימום נרחב, בעיקר לאחר הופעת הידרדרות נוירולוגית, היה על המחלקה ליזום דיון/התייעצות עם צוות הקרישה ולבחון פעם נוספת את ההחלטות אשר התקבלו בשעות הלילה המאוחרות על ידי תורנים וכוננים, אולם במקרה זה לא נערך רישום של התייעצות שכזו!
הצוות המטפל לא הפסיק בשעות הבוקר המוקדמות את מתן עירוי התרופה, לא בדק את המינון וקצב מתן התרופה, והמשיך לעקוב ולתעד את ההידרדרות הנוירולוגית, שבשלב זה היה ברור כי היא נובעת מהמשך התרחבות הדימום בשל טיפול בנוגד קרישה. בכל אותן שעות ולמרות עדות חותכת להחמרת מצבה, חלה עלייה משמעותית בהיקף הדימום המוחי אשר נבעה מהמשך מתן מינון יתר של התרופה, מבלי שנערכה פניה לעזרת צוות הקרישה במטרה לפתור את הכשל בניטור מעבדתי (כאשר בדיעבד התחוור כי היתה בעיה במכשיר הבדיקה ולכן תוצאות הבדיקות כלל לא הגיעו לעיון הרופא המטפל).
זאת ועוד, ההנחיות למתן עירוי "הפרין" נרשמו בצורה לא תקינה, לא ברורה, וגרמו למתן מנת יתר של התרופה. ההתרשלות של הרופא המטפל נבעה חד משמעית מהיעדר תיעוד התייעצות עם כונן הקרישה אשר לא תועדה כלל, וכן לא תועדו הוראותיו לגבי מינון הטיפול, רמת האיזון הרצויה ותדירות הניטור. הנה כי כן, אין ספק כי חובת הרופא הינה לצפות שהסיכון במתן תרופה מסכנת חיים כהפרין יכול להתממש וחובה על כן לוודא כי כל הצעדים הנדרשים ננקטים הן לעצם מתן התרופה והן לעניין התיעוד של הייעוץ בצורה מדייקת, שהרי אין ספק כי הנתבעים פנו לטיפול השכיח במקרה של היווצרות קריש מוחי, אך לא נקטו בזהירות הראויה באשר לסיבוכים האפשריים הנובעים ממתן הפרין לאור מצבה הרפואי וההיסטוריה הרפואית של התובעת.
ניתן לקבוע באופן חד משמעי שאת הטעות בהמשך מתן ההפרין ללא קבלת תוצאות בדיקות הדם מהמעבדה, מבלי שנערך ייעוץ עם המטולוג (צוות קרישה) צריך היה למנוע, ככל שהיה מתבצע בירור יסודי כמצופה וכמקובל לפני מתן הטיפול כדי שתהיה קורלציה לתמונה הקלינית אשר הלכה והחמירה.
סעיף 35 לפקודת הראיות מגדיר רשומה מוסדית, "רשומה מוסדית"- מסמך, לרבות פלט, אשר נערך על ידי מוסד במהלך פעילותו הרגילה של המוסד.
סעיף 36 לפקודת הראיות קובע כי "רשומה מוסדית תהא ראיה קבילה להוכחת אמיתות תוכנה בכל הליך משפטי, אם נתקיימו כל אלה: 1. המוסד נוהג, במהלך ניהולו הרגיל, לערוך רישום של האירוע נושא הרשומה בסמוך להתרחשותו; 2. דרך איסוף הנתונים נשוא הרשומה ודרך עריכת הרשומה יש בהן כדי להעיד על אמיתות תוכנה של הרשומה; 3. היתה הרשומה פלט – הוכח, בנוסף, כי: א. דרך הפקת הרשומה יש בה כדי להעיד על אמינותה; ב. המוסד נוקט, באורח סדיר, אמצעי הגנה סבירים מפני חדירה לחומר מחשב ומפני שיבוש בעבודת המחשב".
חובת ניהול רשומה רפואית
חשיבותו של התיעוד הרפואי בתביעות רשלנות רפואית היא גדולה- רישומים רפואיים מציגים לחולה ולרופא תמונת מצב נגררת של המצב הבריאותי, וכך הרופא יכול לראות את התפתחות המחלה ואת השינויים שעבר המטופל מבחינת טיפול ובירור רפואי ולהימנע מגרימת נזק וממצב של רשלנות רפואית תוך מתן טיפול.
חובת התיעוד והרישום הרפואי מתועדת בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 ומהווה בעצם חלק משגרת העבודה של הרופא בזמן הטיפול במטופליו.
סעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 קובע כי רופא חייב לתעד את כל הקשור לטיפול הרפואי של המטופל, כגון:
א. כל טיפול רפואי אשר קיבל המטופל על ידי הרופא או הגורם הרפואי המטפל.
ב. מידע על העבר הרפואי של המטופל ותלונותיו שתועדו או שנמסרו על ידי המטופל.
ג. כל אבחנה רפואית אליה הגיע הרופא או הגורם הרפואי המטפל.
ד. כל טיפול שניתן לחולה והוראות הטיפול בו.
ה. כל הפנייה לרופא מומחה או גורם רפואי מטפל.
לתיעוד הרפואי יש לעיתים משמעות קריטית כדי לקבוע האם היה אחראי רופא לפעולה מסוימת אשר גרמה לנזק למטופל עקב רשלנות רפואית.
מקרים רבים מראים כי חובת התיעוד הרפואי אינה מתקיימת באופן קבוע למרות הוראות חוק זכויות החולה בישראל ובמקרה שכזה די בהעדר התיעוד המתאים כדי לפסוק פיצויים כגון במקרה המבואר לעיל.
לציבור הרופאים והצוות הרפואי חשוב לדעת כי לרשומה הרפואית חשיבות רבה,
מבחינה רפואית- הרשומה מאפשרת טיפול עקבי רצוף ונכון בחולה, אשר מטופל לא פעם לאורך זמן על ידי אנשי צוות שונים. כמו כן, התיאור המדויק של מצב החולה בזמנים השונים וממצאי הבדיקות, הוא מדד חשוב למעקב אחר כיוון התפתחות המחלה והשפעת הטיפול.
חשיבות משפטית- הרשומה הרפואית משמשת ראיה לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל ומהווה ראייה מרכזית בכל התדיינות בקשר לטיפול רפואי שניתן לחולה ולתוצאותיו. אי תיעוד רשומה רפואית גורמת נזק ראייתי למטופל, מאחר שאין באפשרותו לברר את שנעשה לו. במקרה של תביעת מטופל כאשר אין רישום רפואי נאות מועבר נטל ההוכחה לגבי עובדות שנויות במחלוקת לכתפיי הרופא או המוסד הרפואי להוכיח שלא הייתה רשלנות בטיפול הרפואי.
סעיף 17 לחוק זכויות החולה קובע באופן ברור כי האחריות והחובה לניהול תיעוד רפואי של מטופל מוטלת על הגורם הרפואי המטפל.
התיעוד יסייע למניעת טעויות עתידיות והקטנת הסיכוי לרשלנות רפואית. כמו כן באמצעות התיעוד הרפואי ניתן להסיק מסקנות מאופן הטיפול ומאיכותו.
רשומות רפואיות חסרות יהוו ראיות נגד הגורם הרפואי המטפל והגורם, לכאורה, לאירוע הרשלנות הרפואית ולנזק.
חובת הזהירות המוטלת על המטפל כלפיי המטופל, דורשת, בין היתר, את ניהולו של תיעוד רפואי מלא. מכאן, כי היעדרו של תיעוד, מונע מהנפגע, התובע, להגיש את תביעתו ולקבל את הפיצוי לו הוא זכאי. מצב דברים זה אינו ראוי ולכן, בתנאים מסוימים, יעביר בית המשפט את נטל ההוכחה אל כתפיו של הנתבע. (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בי"ח לניאדו- אמם של המערערים נפטרה עקב כישלון בניתוח חירום שנערך בה בבית החולים. התובעים הגישו תלונה למנכ"ל משרד הבריאות, שמינה ועדה לבדיקת האירוע, אשר קבעה שהתנהגות הצוות הרפואי במקרה זה הייתה סבירה. המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לניתוח שעברה והיו מונחים בפניה של הוועדה אבדו במהלך השנים ולא ניתן היה לאתרם. לאחר קביעת הוועדה החליטו המערערים להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית בטיפול שקיבלה אמם. בית המשפט העליון קבע שההלכה היא שחובה על הרופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים בזמן אמת המתייחסים לטיפול בחולה ולשמירה של תיעוד זה. בית המשפט קבע שישנו צורך בתיעוד לא רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת ההחלטות המתאימות, אלא גם על מנת שיהווה ראיה לאירועים ולהתפתחויות שהתרחשו בעבר).
