מה בין חובת רופא להיוועץ עם מומחה והשלכת העדר תיעוד של מהלך הייעוץ ברשומה מוסדית וחיוב ברשלנות רפואית:
במסגרת תביעה שהתנהלה על ידי גלית קרנר, עו"ד והסתיימה בפס"ד שניתן במסגרת הסדר פשרה (ת.א. ר' נגד המרכז הרפואי חיים שיבא תל השומר) פוצתה התובעת בכ- 3 מיליון ₪ לאחר שטופלה בתרופה נוגדת קרישת דם (מסוג "הפרין") שניתנה לה לטענתה ללא קבלת ייעוץ צוות קרישה וללא מינון וללא ניטור קפדני ובעצם ללא קבלת תוצאות המעבדה כמתחייב לפני המשך מתן ההפרין. כתוצאה מכך נגרם לתובעת דימום מוחי וכיום הינה נכה תפקודית בשיעור של 100 אחוז.
במקרה הנדון התובעת שהיתה בשנות החמישים לחייה הגיעה לחדר מיון במרכז רפואי שיבא תל השומר מאחר וסבלה מכאבי ראש וטשטוש בראייה. כעבור יממה, ולאחר שטופלה בתרופה נוגדת קרישה מסוג "הפרין", שניתנה לטענתה ללא ייעוץ צוות קרישה ובעדר מינון מתאים למצבה וללא ניטור קפדני וזאת חרף תוצאות בדיקות סיטי שהבהירו כי מצבה מדרדר והיא הופכת שקועה הכרתית עם סטית קו אמצע, המשיך הצוות הרפואי לתת לה את ההפרין ללא הקפדה על מינון וניטור וללא תיעוד בנושא זה עד שכתוצאה מכך פיתחה דימום מוחי שלווה בהידרדרות נוירולוגית. רק כתוצאה מניתוח מוצלח ביותר שהציל את חייה, ושנערך על ידי המחלקה הנוירוכירורגית בתה"ש , על ידי ד"ר שגיא הר נוף , ניצלו חייה היא נותרה בחיים ועד עוברת שיקום מוצלח יחסית למצבה.
אין ולא יכול להיות חולק כי מצבה הרפואי של התובעת חייב שיקול דעת מעמיק והתייעצות עם מומחים, בין היתר המטולוג. לאור חומרת מצבה וקיום דימום נרחב, בעיקר לאחר הופעת הידרדרות נוירולוגית, היה על המחלקה ליזום דיון/התייעצות עם צוות הקרישה ולבחון פעם נוספת את ההחלטות אשר התקבלו בשעות הלילה המאוחרות על ידי תורנים וכוננים. לא נערך רישום של התייעצות שכזו!
הצוות המטפל לא הפסיק בשעות הבוקר המוקדמות את מתן עירוי התרופה, לא בדק את המינון וקצב מתן התרופה, והמשיך לעקוב ולתעד את ההידרדרות הנוירולוגית, שבשלב זה היה ברור כי היא נובעת מהמשך התרחבות הדימום בשל טיפול בנוגד קרישה. בכל אותן שעות ולמרות עדות חותכת להחמרת מצבה, חלה עלייה משמעותית בהיקף הדימום המוחי אשר נבעה מהמשך מתן מינון יתר של התרופה, לא הייתה פניה לעזרת צוות הקרישה במטרה לפתור את הכשל בניטור מעבדתי (אשר בדיעבד התחוור כי היתה בעיה במכשיר הבדיקה ולכן תוצאות הבדיקות כלל לא הגיעו לעיון הרופא המטפל).
זאת ועוד, ההנחיות למתן עירוי "הפרין" נרשמו בצורה לא תקינה, לא ברורה, וגרמו למתן מנת יתר של התרופה. ההתרשלות של הרופא המטפל נבעה חד משמעית מהעדר תיעוד התייעצות עם כונן הקרישה אשר לא תועדה כלל, וכן לא תועדו הוראותיו לגבי מינון הטיפול, רמת האיזון הרצויה ותדירות הניטור. הנה כי כן, אין ספק כי חובת הרופא הינה לצפות כי הסיכון במתן תרופה מסכנת חיים כהפרין יכול להתממש וחובה על כן לוודא כי כל הצעדים הנדרשים ננקטים הן לעצם מתן התרופה והן לעניין התיעוד של הייעוץ בצורה מדייקת , שהרי אין ספק כי הנתבעים פנו לטיפול השכיח במקרה של היווצרות קריש מוחי, אך לא נקטו בזהירות הראויה באשר לסיבוכים האפשריים הנובעים ממתן הפרין לאור מצבה הרפואי וההיסטוריה הרפואית של התובעת.
ניתן לקבוע באופן חד משמעי שאת הטעות בהמשך מתן ההפרין ללא קבלת תוצאות בדיקות הדם מהמעבדה , ללא ייעוץ צוות קרישה צריך היה למנוע, אם היה מתבצע בירור יסודי כמצופה וכמקובל לפני מתן הטיפול כדי שתהא קורלציה לתמונה הקלינית אשר הלכה והחמירה.
סעיף 35 לפקודת הראיות מגדיר רשומה מוסדית,
"רשומה מוסדית"- מסמך, לרבות פלט, אשר נערך על ידי מוסד במהלך פעילותו הרגילה של המוסד.
סעיף 36 לפקודת הראיות קובע כי "רשומה מוסדית תהא ראיה קבילה להוכחת אמיתות תוכנה בכל הליך משפטי, אם נתקיימו כל אלה: 1. המוסד נוהג, במהלך ניהולו הרגיל, לערוך רישום של האירוע נושא הרשומה בסמוך להתרחשותו; 2. דרך איסוף הנתונים נושא הרשומה ודרך עריכת הרשומה יש בהן כדי להעיד על אמיתות תוכנה של הרשומה; 3. היתה הרשומה פלט – הוכח, בנוסף, כי: א. דרך הפקת הרשומה יש בה כדי להעיד על אמינותה; ב. המוסד נוקט, באורח סדיר, אמצעי הגנה סבירים מפני חדירה לחומר מחשב ומפני שיבוש בעבודת המחשב".
חובת ניהול רשומה רפואית,
חשיבותו של התיעוד הרפואי בתביעות רשלנות רפואית היא גדולה- רישומים רפואיים מציגים לחולה ולרופא תמונת מצב נגררת של המצב הבריאותי, וכך הרופא יכול לראות את התפתחות המחלה ואת השינויים שעבר המטופל מבחינת טיפול ובירור רפואי ולהימנע מגרימת נזק וממצב של רשלנות רפואית תוך מתן טיפול.
חובת התיעוד והרישום הרפואי מתועדת בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 ומהווה בעצם חלק משגרת העבודה של רופא בזמן הטיפול במטופליו.
ס' 17 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 קובע כי רופא חייב לתעד את כל הקשור לטיפול הרפואי של המטופל, כגון:
א. כל טיפול רפואי אשר קיבל המטופל על ידי הרופא או הגורם הרפואי המטפל.
ב. מידע על העבר הרפואי של המטופל ותלונותיו שתועדו או שנמסרו על ידי המטופל.
ג. כל אבחנה רפואית אליה הגיע הרופא או הגורם הרפואי המטפל.
ד. כל טיפול שניתן לחולה והוראות הטיפול בו.
ה. כל הפנייה לרופא מומחה או גורם רפואי מטפל.
לתיעוד הרפואי יש לעיתים משמעות קריטית כדי לקבוע האם היה אחראי רופא לפעולה מסוימת אשר גרמה לנזק למטופל עקב רשלנות רפואית.
מקרים רבים מראים כי חובת התיעוד הרפואי אינה מתקיימת באופן קבוע למרות הוראות חוק זכויות החולה בישראל ובמקרה שכזה די בהעדר התיעוד המתאים כדי לפסוק פיצויים כגון במקרה המבואר לעיל.
לציבור הרופאים והצוות הרפואי חשוב לדעת כי לרשומה הרפואית חשיבות רבה,
מבחינה רפואית- הרשומה מאפשרת טיפול עקבי רצוף ונכון בחולה, המטופל לא פעם לאורך זמן ע"י אנשי צוות שונים. כמו כן, התיאור המדויק של מצב החולה בזמנים השונים וממצאי הבדיקות, הוא מדד חשוב למעקב אחר כיוון התפתחות המחלה והשפעת הטיפול.
חשיבות משפטית- הרשומה הרפואית משמשת ראיה לאופי ולפרטי הטיפול שקיבל המטופל ומהווה ראייה מרכזית בכל התדיינות בקשר לטיפול רפואי שניתן לחולה ולתוצאותיו. אי תיעוד רשומה רפואית גורמת נזק ראייתי למטופל, כי אין באפשרותו לברר את שנעשה לו. במקרה של תביעה של מטופל כאשר אין רישום רפואי נאות מועבר נטל השכנוע לגבי עובדות שנויות במחלוקת לרופא או למוסד הרפואי להוכיח שלא הייתה רשלנות בטיפול הרפואי.
ס' 17 לחוק זכויות החולה קובע באופן ברור כי האחריות והחובה לניהול תיעוד רפואי של מטופל מוטלת על הגורם הרפואי המטפל.
התיעוד יביא למניעת טעויות עתידיות והקטנת הסיכוי לרשלנות רפואית. כמו כן דרך התיעוד הרפואי ניתן להסיק מסקנות מאופן הטיפול ומאיכותו.
רשומות רפואיות חסרות יהוו ראיות נגד הגורם הרפואי המטפל והגורם, לכאורה, לאירוע הרשלנות הרפואית ולנזק.
חובת הזהירות שבין המטפל למטופל, דורשת, בין השאר, את ניהולו של תיעוד רפואי מלא. מכאן, כי העדרו של תיעוד, מונע מן הנפגע, התובע, להגיש את תביעתו ולקבל את הפיצוי לו הוא זכאי. מצב דברים זה אינו ראוי ולפיכך, בתנאים מסוימים, יעביר בית המשפט את נטל ההוכחה אל כתפיו של הנתבע. (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בי"ח לניאדו- אמם של המערערים נפטרה עקב כישלון בניתוח חירום שנערך בה בבית החולים. התובעים הגישו תלונה למנכ"ל משרד הבריאות, שמינה ועדה לבדיקת האירוע שקבעה שהתנהגות הצוות הרפואי בדנן הייתה סבירה. המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לניתוח שעברה והיו מונחים בפניה של הוועדה אבדו במהלך השנים ולא ניתן לאתרם. לאחר קביעת הוועדה החליטו המערערים להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית בטיפול שקיבלה אמם. ביהמ"ש העליון ציין שההלכה היא שחובה על הרופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים בזמן אמת המתייחסים לטיפול בחולה ולשמירה של תיעוד זה. ביהמ"ש מציין שיש צורך בתיעוד לא רק בשביל קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת ההחלטות המתאימות, אלא גם על מנת שיהווה ראיה לאירועים ולהתפתחויות שהתרחשו בעבר).
ת"א 10452-07 עיזבון המנוח הנרי מוסקוביץ ז"ל ואח' נ' ההסתדרות המדיצינית
מקרה מצער של מות חולה בבית החולים, הביא להגשת תביעה בגין רשלנות רפואית בטיפול בחדר מיון. מדובר בחולה אשר הגיע לבית החולים לאחר הפניה מטעם רופאת משפחה. עם זאת, החולה לא נבדק במשך שעות ארוכות על ידי הצוות הרפואי במקום. דוגמא לכך הייתה אי אבחנה בהתדרדרות במצבו הבריאותי של החולה ואי מניעה ממנו ללכת לשירותים בכוחות עצמו.
השופטים מנו רשלנות רפואית ראשונה באי פענוח בדיקת הא.ק.ג ואי רישום תוצאותיה על ידי הרופא. חרף העובדה שבדיקת הא.ק.ג קיבלה התייחסות מצד אחד הרופאים, רישום לגבי כך לא פורט ברשומות הרפואיות. לא היה ניתן לדעת מה חשב הרופא בעקבות הבדיקה, ובכלל לגבי מצבו של החולה, מהן ההנחיות שנתן להמשך הטיפול וכדומה (כל זאת כאשר מדובר בחולה המאושפז בבית החולים כבר כ-18 שעות.
באשר ללחץ הדם של המנוח, הנתבעת אישרה כי חרף נפילת לחץ הדם, לא ננקטה כל פעולה מצד הרופאים בבית החולים. בית המשפט קבע כי ירידת לחץ הדם, בהתחשב בערכים אליה הגיעה, הייתה קיצונית. "ברור כי מצב זה חייב התערבות רופא, נוכח מצבו הכללי של המנוח", נכתב בפסק הדין, "העדר רישום רפואי מותיר בחלל ריק את הנחיות הרופא, ניתוח המצב וכדומה". לכך הוסף כי הרופא המדובר לא הובא על ידי הנתבעת לעדות ולא היה בידיו לשפוך אור על השתלשלות העניינים בפרשה.
תא (י-ם) 10452-07 – אי חיבור חולה למכונת ניטור
טיפול רפואי כושל הובילו למותו של המטופל, ובית החולים ישלם 160,000 ₪ פיצויים. בשם עזבונו של הנרי הוגשה תביעת נזיקין בגין רשלנות רפואית כנגד בית חולים הדסה עין כרם שבירושלים.
הנרי הופנה למיון באופן דחוף על ידי רופאת משפחה, ונתקבל בחדר המיון של בית החולים בשעה 15:09. בשעה 16:00 נלקחו ממנו סימנים חיוניים על ידי האחיות, ובשעה 17:45 הוא נבדק לראשונה על ידי רופאה שהכינה לו תוכנית טיפולית הכוללת הנחיות לטיפול תרופתי. הרופאה החליטה לאשפז את הנרי, אך בשל העומס הרב במחלקה, הוא הושאר בחדר המיון עד שתתפנה מיטה.
התביעה העלתה טענות קשות של רשלנות רפואית מצד בית החולים. לטענתם, במיון לא חיברו את הנרי למכשיר ניטור, למרות שהוא סבל מהפרעות בקצב הלב ובמהלך הלילה אף סבל מנשמת משינויים משמעותיים בחום גופו. כמו כן נטען, כי במהלך היום הייתה ירידה דרמטית בלחץ הדם של הנרי, והוא אף נכנס למצב של שוק, אך הוא לא נבדק על ידי רופא, והטיפול בו לא שונה על אף ההתדרדרות במצבו. בשעות הצהריים המוקדמות, עת פנה הנרי לשירותים הוא התמוטט, וחרף ההחייאה שנערכה לו הוא נותר עם נזק מוחי קשה, ממנו סבל במשך חודשיים וחצי עד שנפטר.
בנוסף לטענותיה הקשות על התנהלות בית החולים, העלתה התביעה טענה נוספת, שבית החולים לא ניהל רישום מלא ותקין של הרשומות הרפואיות, מה שגרם להם לנזק ראייתי, המצדיק העברת נטל ההוכחה לכתפי בית החולים.
מנגד, בית החולים הכחיש את כל הטענות נגדו בדבר רשלנות רפואית, וטען כי הטיפול שקיבל הנרי היה ללא דופי, ועמד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים. בית החולים הוסיף, כי נזקיו של הנרי ומותו המצער אירעו עקב אירוע פתאומי שלא ניתן היה לחיזוי או מניעה.
האם מותו של הנרי נגרם עקב רשלנות רפואית מצד בית החולים? זו בדיוק השאלה שעמדה בבסיס הדיון של בית המשפט.
חוות דעת המומחים מטעם הצדדים היו חלוקות, ובעוד המומחה מטעם התביעה סבר, כי רשלנות רפואית מצד בית החולים הובילה לתוצאות הקשות, סבר המומחה מטעם בית החולים כי לא הייתה כל רשלנות רפואית מצד בית החולים.
אמנם בית המשפט לא קיבל לחלוטין את גרסת התביעה, אך הוא מצא פגמים בניהול הרישומים של בית החולים, החל מאי פענוח של בדיקת הא.ק.ג. שנערכה להנרי, וכלה ברישום תוצאות הבדיקה על ידי הרופאים. למעשה, קבע בית המשפט, כי לאור כשלים אלו, לא ניתן כלל לדעת כיצד העריך הרופא את מצבו של הנרי.
בסיכום הדברים בין המשפט סבר כי מספר גורמים, ביניהם, מצבו הרפואי הקשה של הנרי בסמוך להליכתו לשירותים, ההתמוטטות בדרך לשירותים, והעדר הרישום הרפואי, מצדיקים את העברת נטל ההוכחה לכתפי בית החולים. בית המשפט הוסיף, כי בית החולים לא עמד בנטל ההוכחה, ולא הצליח לשכנע שאלמלא ירד הנרי ממיטתו האירוע לא היה נגרם.
לאור זאת, קבע בית המשפט כי הרשלנות הרפואית של בית החולים היא שהובילה לנזקיו של הנרי, ולאחר ששאלת הנזק נבחנה, פסק בית המשפט כי בית החולים צריך לשלם 160,000 ₪ פיצויים.
